4.1 Onderzoeken van mogelijke oorzaken
In deze paragraaf bieden we extra handvatten om van oorzaken tot een implementatieplan te komen.Voor stap 4 uit je A3, is het namelijk nodig dat je een oorzakenanalyse uitvoert. En in stap 5 kom je tot het implementatieplan. Deze oorzakenanalyse en tegenmaatregelen-analyse worden gedaan in zogenaamde Kaizen-events.
Maar wat is Kaizen eigenlijk?
Kaizen: Verandering ten goede 
Kaizen is een Japans woord dat letterlijk “verandering ten goede” betekent. Het is een filosofie en methodologie die gericht is op continue verbetering van processen, systemen, producten, en diensten door middel van kleine, incrementele verbeteringen. Kaizen vormt de basis van Lean en Six Sigma en benadrukt de betrokkenheid van alle medewerkers, van de werkvloer tot het management.
Kernprincipes van Kaizen:
- Focus op processen: Het verbeteren van processen leidt tot betere resultaten.
- Betrokkenheid van iedereen: Medewerkers worden actief betrokken bij het verbeteren van hun eigen werkprocessen.
- Datagestuurd: Beslissingen worden genomen op basis van feiten en analyses, niet op aannames.
- Kleine, continue stappen: In plaats van grote, revolutionaire veranderingen, richt Kaizen zich op kleine verbeteringen die samen een groot verschil maken.
Kaizen wordt vaak toegepast via Kaizen-events, korte en intensieve workshops waarin specifieke problemen worden aangepakt en oplossingen worden geïmplementeerd. Andere veel voorkomende momenten waarop een kaizen-event wordt in gezet zijn:
- Dagstarts of werkoverleggen
- Procesanalyse of waardestroomanalyse (VSM)
- Na het identificeren van een specifiek probleem
- Implementatie van nieuwe processen of systemen
- Na een klant- of medewerkerstevredenheidsonderzoek
- Bij procesafwijkingen of kwaliteitsproblemen
- Voorbereiding van audits of certificeringen
- Na een toename in klachten of fouten
- Bij een reorganisatie of herstructurering
- Bij capaciteitsproblemen of bottlenecks in processen
- Periodieke evaluaties van bestaande processen
- Lancering van nieuwe producten of diensten
- Bij storingen of downtime van systemen
- Kostenbesparingsinitiatieven
- Verbeterprojecten gericht op klantwaarde of lead time reduction
Visgraatdiagram (Ishikawa)
De visgraatdiagram, ook wel bekend als Ishikawadiagram, biedt een gestructureerde manier om de relaties tussen de verschillende factoren die het probleem veroorzaken, weer te geven. Door de verschillende categorieën, zoals mensen, processen, materialen en omgeving te identificeren, kan je een beter beeld krijgen van de mogelijke oorzaken van het probleem, gericht op de verschillende categorieën. Deze worden in een brainstorm opgehaald bij de SME’s (Subject Matter Experts) door jou als facilitator. Voordat je deze sessie uitvoert, heb je al door de 3 stappen hiervoor al beeld gekregen bij:
- De grootte van het probleem
- De urgentie van het probleem
- Wanneer het probleem zich wel of juist niet voordoet
- Bij welke mensen of situaties het probleem zich voordoet
- Hoe vaak het probleem voorkomt
- Hoe het probleem zich voordoet in een schematische procesweergave
- Relevante data over het probleem
- Verspillingen
- Optimalisatiemogelijkheden
Het is van belang om deze informatie scherp te hebben, voordat je de brainstorm instapt. Hier heb je namelijk ook al voldoende inzicht gekregen in mogelijke oorzaken en het zou dan zonde zijn als je deze informatie niet meeneemt. Maar hoe zet je deze sessie precies op?
Voorbereiding van Kaizen-event - Ruimte voorbereiden: Zorg voor een geschikte ruimte met voldoende ruimte voor brainstormen. Voorzie de ruimte van benodigdheden zoals whiteboards, flip-overs, markers, en post-its.
- Mensen voorbereiden: Informeer deelnemers vooraf over het doel van de sessie, verzamel input over het probleem, en deel eventuele data of informatie die nodig is voor de analyse.
- Energie en focus: Plan het event op een moment waarop deelnemers fris zijn. Zorg voor voldoende pauzes en energieboosts zoals koffie, snacks, of een actieve werkvorm om de betrokkenheid te behouden.
Tijdens het event 
Visgraatdiagram
In het voorbeeld hiernaast zie je dat er 6 categorieën of thema’s worden gebruikt om de brainstorm uit te voeren.
- Materiaal
- Mens
- Methode
- Machine
- Milieu
- Meting
Maar het is absoluut geen vereiste om per sé deze 6 M’s aan te houden. Als er specifieke thema’s bekend zijn, mag dat ook. Zorg ervoor dat je thema’s kiest die zoveel mogelijk perspectieven over het probleem naar voren kunnen halen. Hieronder zie je een voorbeeld waar de 6 M’s niet zijn gebruikt.
Als alle post it’s op de visgraat hangen is het taak om degene die bij elkaar horen te clusteren. Dit geeft ook al beeld over wat er veel leeft. Vervolgens tel je het unieke aantal oorzaken en deel je dit aantal door 3. De uitkomst is het aantal stemmen dat elke deelnemer heeft. De stemmen mag hij gebruiken om aan te geven hoe belangrijk deze oorzaak is relaterend aan het probleem wat is gesteld. Het aantal stemmen mag verdeeld worden over de ideeën en er mag dus ook voor gekozen worden om meer stemmen te geven op 1 idee.
Ga daarna tellen waarop gestemd is en maak daar een lijst van hoog naar laag. Daar kan misschien een top 10 uitkomen of een top 5. Vanaf dit punt kun je het Pareto-principe toepassen, dat waarschijnlijk zo’n 20% van de oorzaken al tot 80% van het probleem veroorzaken.
Wat er overblijft kan er dan bijvoorbeeld uit gaan zien zoals hieronder.
55 keer waarom en Ishikawa in de praktijk
In de praktijk wordt de “5 keer Waarom-methodiek’ en het visgraatdiagram vooral toegepast in de Plan fase van de PDCA-cyclus. De twee methodieken worden ook vaak in combinatie met elkaar toegepast. Bij een visgraat diagram inventariseer je de verschillende oorzaken van het probleem. De verschillende oorzaken cluster je in de verschillende categorieën (visgraten). Vervolgens pas je op elke oorzaak de ‘5 keer Waarom’ toe.
De vijf keer waarom kan gezien worden als een vuistregel. Als je al eerder bij de grondoorzaak bent, kan je stoppen. En andersom ook als je na vijf keer nog niet het gevoel hebt dat je de grondoorzaak te pakken hebt, stel de waarom vraag dan nog eens.
Stel de vraag ook om begrip te krijgen over wat men opschrijft. Want met steekwoorden kunnen oorzaken soms anders begrepen worden.
Het uiteindelijke antwoord op een 5x-waarom vraagt lijkt soms op een te simpel antwoord uit te komen. Dat wil niet zeggen dat het niet klopt. Als dit het echte antwoord op de vraag is, dan moet je daar niet omheen draaien.
De 5′ Times Why, in het Nederlands ‘5 keer Waarom’ wordt gebruikt om de onderliggende oorzaken van een probleem te achterhalen. De ‘5 keer Waarom-methodiek’ is een eenvoudige en effectieve manier om tot de kern van een probleem te komen. Door 5 keer achter elkaar de “Waarom” vraag te stellen zal de oorzaak van het probleem duidelijk worden. Als je niet goed de oorzaken van het probleem achterhaalt, kan het zijn dat je het probleem maar half of helemaal niet oplost.
Hiernaast zie je een filmpje waarbij ze het ‘5 keer Waarom-methodiek’ hebben toegepast en tot een effectieve oplossing zijn gekomen.
Follow-Up - Met de lijst van oorzaken wil je in de volgende sessie komen tot zoveel mogelijk ideeën voor mogelijke tegenmaatregelen.
- Direct actie ondernemen: Plan onmiddellijk na de sessie een vervolgafspraak om met de tegenmaatregelen aan de slag te gaan. Zo voorkom je dat de energie en focus verloren gaan of dat deelnemers al zelfstandig aan ideeën beginnen te werken.
- Documenteer de kernoorzaken en deel deze met het team als basis voor de volgende stappen.
Stap 5: Tegenmaatregelen
Na een Ishikawa-sessie heb je een duidelijk overzicht van de kernoorzaken van een probleem. De volgende stap is het verzamelen van zoveel mogelijk ideeën die zouden helpen bij het oplossen van dit probleem. Wederom via een brainstorm. Als er voldoende tijd en energie is geweest in de vorige sessie om deze op te doen is dat optioneel, maar let op dat het einde van een sessie geen afraffelen wordt.
Als er in de nieuwe brainstorm per oorzaak tal van nieuwe ideeën zijn gegenereerd dan wordt het tij om deze te prioriteren middels de Effort-Benefit Matrix. Deze eenvoudige maar krachtige tool helpt om ideeën te beoordelen op basis van de inspanning die nodig is om ze uit te voeren (effort) en de verwachte voordelen (benefit) die ze opleveren.
Hoe gebruik je de Effort-Benefit Matrix?Voorbereiding:
- Verzamel de oplossingen die in de Ishikawa-sessie zijn bedacht.
- Beoordeel de haalbaarheid en impact van elke oplossing. Gebruik data waar mogelijk om inschattingen objectief te maken.
Indelen in de matrix:
- Plaats de oplossingen in het kwadrant dat overeenkomt met de geschatte effort en benefit. Dit kan gezamenlijk in een sessie met het team worden gedaan.
- Gebruik visuele hulpmiddelen zoals post-its of een digitaal whiteboard om de matrix overzichtelijk te maken.
Prioriteren:
- Begin met de Quick Wins: deze hebben weinig middelen nodig en leveren direct resultaten op.
- Plan de Major Projects: deze vragen meer voorbereiding en investering, maar hebben grote voordelen.
- Overweeg Laag hangend fruit: hebbengeen grote impact, maar kunnen wel energie geven.
- Vermijd de Hard Slogs: richt je energie op meer waardevolle verbeteringen.
Stap 5: Implementatieplan
Na het prioriteren van de tegenmaatregelen met de Effort-Benefit Matrix, is het belangrijk om deze verder uit te werken in een implementatieplan. Dit plan bevat niet alleen de tegenmaatregelen, maar ook de bijbehorende acties die nodig zijn om deze maatregelen succesvol te implementeren. Door duidelijke afspraken te maken en concrete acties te definiëren, zorg je voor structuur en een gezamenlijke focus.
1. Business Case- Wat: Beschrijf de reden voor de tegenmaatregel, inclusief de verwachte voordelen en de benodigde middelen.
- Waarom: Een business case helpt om prioriteit te geven aan de belangrijkste maatregelen en zorgt voor draagvlak binnen het team.
- Hoe:
- Beschrijf het probleem dat de tegenmaatregel oplost.
- Geef aan welke voordelen (zoals tijdsbesparing, kostenreductie, of kwaliteitsverbetering) de maatregel oplevert.
- Vermeld de benodigde middelen, zoals tijd, budget of extra ondersteuning.
Voorbeeld:
Tegenmaatregel: Ontwikkelen van een checklist voor klanteninformatie.
Business Case: Wachttijden verminderen met 20% door incomplete aanvragen te voorkomen. Kosten: €500 (ontwikkeling en tijd), verwachte besparing: €5.000 per jaar.
2. Acties koppelen aan tegenmaatregelen- Wat: Maak inzichtelijk welke specifieke acties nodig zijn om de tegenmaatregel te implementeren.
- Waarom: Door acties expliciet te benoemen, voorkom je dat belangrijke stappen worden overgeslagen en weet iedereen precies wat er moet gebeuren.
- Hoe:
- Splits de tegenmaatregel op in concrete acties.
- Wijs elke actie toe aan een verantwoordelijke persoon of team.
Geef deadlines voor elke actie om de voortgang te waarborgen.
Tegenmaatregel Acties Wie Wanneer Checklist ontwikkelen Ontwerpen van checklist Medewerker A Binnen 1 week Testen van checklist met 5 klanten Medewerker A Binnen 2 weken Feedback verwerken in definitieve versie Medewerker A Binnen 3 weken Ticketsysteem verbeteren Analyse workflow IT-afdeling Binnen 1 maand Configureren nieuwe instellingen IT-afdeling Binnen 1,5 maand Training voor medewerkers Teamleider Binnen 2 maanden
3. Beoogd effect (in getallen, waar mogelijk)- Wat: Definieer de verwachte resultaten van de tegenmaatregel in concrete en meetbare termen.
- Waarom: Meetbare doelen maken het mogelijk om succes te evalueren en houden het team gefocust.
- Hoe:
- Gebruik gegevens van de oorzakenanalyse en Effort-Benefit Matrix om realistische doelen te formuleren.
- Koppel de acties en tegenmaatregelen aan specifieke verbeteringen, zoals percentages of tijdsreductie.
Voorbeeld:
| Tegenmaatregel | Beoogd effect |
|---|---|
| Checklist ontwikkelen | 20% minder wachttijd |
| Ticketsysteem verbeteren | 30% snellere verwerking |
| Medewerkers trainen | 15% minder fouten in invoer |
4. Overzicht in een ImplementatieplanCombineer de bovenstaande onderdelen in een overzichtelijk implementatieplan. Dit biedt inzicht in zowel de tegenmaatregelen als de acties die nodig zijn om ze te realiseren.
